Каждый знает, что спорт высоких достижений не только не застрахован от травм, но даже предполагает их, поскольку высокие нагрузки заставляют организм спортсмена постоянно балансировать на грани. Поэтому все спортсмены, и фигуристы в том числе, морально в той или иной степени готовы к мысли, что травма может случиться, однако не каждый готов получить ее не в процессе тренировок и соревнований, а на ровном месте.
Мы попросили хирурга-травматолога-ортопеда Артема Ткалина разобраться вместе с нами, в чем причина такой распространенной среди спортсменов травмы, как повреждение голеностопа, а также рассказать нашим читателям, какие нужно принимать меры, чтобы избежать этой опасности.
Травмы голеностопного сустава — бытовые и спортивные — чаще всего происходят в момент чрезмерной боковой нагрузки на сустав. Дело в том, что правильное функционирование голеностопного сустава обеспечивают связки и мышцы, и если вы оступились, поскользнулись, поставили ногу на неожиданно неровную поверхность, а мышцы оказались к этому не готовы, то вся нагрузка пришлась на связки, которые имеют свой ограниченный предел прочности. Этот предел у каждого человека свой, но если его переступить, то связки рвутся, если же связки крепкие, то может сломаться кость. Существует множество бытовых травм, как говорится, на ровном месте, в основе которых лежит фактор неожиданности, когда мышцы не сумели мобилизоваться, и случилась травма.
Надо сказать, что наши мышцы благодаря центральной и периферической нервной системе обладают памятью, позволяющей правильно реагировать на те или другие обстоятельства. Например, когда ребенок только начинает учиться кататься на коньках, лыжах, велосипеде и прочее, то ему движения даются нелегко, поскольку он не обладает мышечной памятью, как это делать. Спустя какое-то время те же самые движения не будут у него вызывать никаких проблем, так как мышечная память зафиксирует все навыки и умения.
Консервативно или оперативно
При растяжениях (хотя «растяжение» — это бытовой термин, правильнее говорить о частичном разрыве волокон связки, которая выглядит как волокна в пучке) повреждается около 20-30% волокон всего сухожилия или связки*, тогда как при разрыве страдают все 100%. Если повреждена только одна связка, тем более частично, для уменьшения последствий травмы в первые несколько часов необходимы холод, возвышенное положение и покой для конечности, чтобы уменьшить отек и кровоизлияние. Регенерация связки зависит от степени разрыва и вообще от того, одна ли связочка повреждена или больше. При растяжениях, или частичных разрывах, наш организм способен все эти порванные волокна восстановить. Конечно, они срастутся не так идеально анатомично, как было раньше. В первое время там образуется уплотнение, рубец, затем сформируются мягкие ткани, коллагеновые волокна. Весь процесс займет приблизительно 21 день, то есть через 3-4 недели все зарастет. Поэтому любой травматолог порекомендует не меньше трех недель держать ногу в покое, ограничить нагрузку, чтобы рубец сформировался и укрепился. Если повреждение связки было незначительным, если она не разлетелась полностью, то по окончании этого срока можно начинать переход к обычному образу жизни.
Если произошел полный разрыв связки или сухожилия, то надо понимать, что расстояние в суставе маленькое, поэтому вероятнее всего какой-то контакт между волокнами остался, а значит, они опять же могут соединиться и зарубцеваться. Ортопед, как стоматолог, должен, прежде чем удалить зуб, попробовать все терапевтические способы лечения, потому что прибегнуть к операции никогда не поздно. Как говорится, лучшая операция — несделанная операция, так что по возможности лучше обойтись без нее.
Однако если речь идет о спортсменах, то, скорее всего, будет выбран путь оперативного лечения, поскольку у них обычно нет времени ждать естественного хода восстановления. Также поводом для операции может стать следующий фактор: после разрыва стандартная длина сухожилия, заложенная природой, может измениться, а в суставе может возникнуть какой-то элемент нестабильности. В обычной жизни такая нестабильность может оказаться в пределах нормы и не требовать какого-то оперативного вмешательства, другое дело — спортивная жизнь. Насколько спортсмен, профессионально занимающийся спортом, будет способен продолжать свою карьеру? Если ситуация такова, что консервативное лечение может привести к профессиональной дисквалификации спортсмена, тогда есть показания к оперативному лечению: связки/сухожилия сшиваются, ставятся специальные фиксаторы. При операции поврежденные волокна напрямую не сшиваются, а, скорее, шинируются, то есть на них ставятся современные фиксаторы, которые выполняют роль временного мостика, опоры и задают направление для связки и покой для ее заживления.
Цель такой операции — восстановить биомеханику связочного аппарата, чтобы не было в суставе нестабильности. Связка также через три-четыре недели срастется и начнет снова выполнять свою функцию. По прошествии некоторого времени, затраченного на реабилитацию сустава, спортсмен может вновь начать заниматься спортом. Как правило, спортсмены очень мотивированы вернуться обратно в спорт, к прежнему объему тренировок и результатов, поэтому их реабилитация проходит более успешно. Задача реабилитации — восстановить работу сустава в полном объеме, для чего применяется физиотерапия, гидропроцедуры, массаж и лечебная физкультура (ЛФК).
Однако не все так просто: при массивных разрывах связок могут наступить тяжелые повреждения. Одно дело, когда в пучке связок повреждены одна-две и ущерб суставу незначителен, но если разрыв связок объемен, то в момент травмы наступает высокая нестабильность внутри сустава, которая может спровоцировать вывих, то есть смещение одной части сустава относительно другой.
Например, частым случаем является смещение таранной кости из вилки вперед или назад, что делает оперативное вмешательство необходимым практически в 100% случаев, причем такая травма будет иметь сложный прогноз на будущее относительно полного восстановления всего объема движения сустава.
Тот не ест, кто не работает
Человеческий организм устроен таким образом, что если какая-то его часть перестает работать, то он начинает сокращать питание этой части тела, а все силы и питательные вещества направляет в те области, которые работают. Принцип «кто не работает, тот не ест» заложен в нас природой. Например, человек со спинальной травмой и параличом нижних конечностей перестает ходить, то есть перестает нагружать ноги. Через какое-то время из костей ног начнет вымываться кальций и развиваться остеопороз, потому что организму нет смысла тратить силы на содержание нерабочего органа. То же самое происходит в обратную сторону: когда в суставах и конечностях есть движение, в них поступает кровоснабжение, а значит, хорошее питание.
Что касается голеностопа, то при движении и нагрузке улучшается кровоснабжение и питание, в том числе капсульно-связочного аппарата. Связки сами по себе являются волокнами, слабо снабжаемыми кровью в принципе, — в отличие от мышц, в которых хорошее кровоснабжение, а значит, питание и восстановление. Когда идет активное движение, то все ткани начинают требовать питания и качать кровь как насос. Когда мы выполняем определенные упражнения на укрепление голеностопа, то в этот момент мы укрепляем в нем все его составляющие, потому что во время движения и нагрузки начинается усиленное питание всех тканей, костей и волокон. Каждый знает свои ощущения после бега или каких-то активных движений: тело разогревается, потому что кровь прилила и суставы, мышцы, кости стали более полнокровны. Благодаря этому в тканях накапливаются питательные вещества, идет процесс перестройки клеток, они укрепляются, готовятся к тому, что в следующий раз нагрузка будет такая же или еще больше, а значит, им нужно запастись питательными веществами. Так что чем больше мы двигаемся, тем лучше наш организм работает, тем быстрее все его клетки регенерируются, что выгодно нас отличает от любого рукотворного механизма.
В нашем теле ежесекундно происходят микроразрывы тканей, появляются микротрещины в костях и прочее, которые мы не замечаем, потому что организм сам все это восстанавливает. Если человек не занимается спортом, то организм не аккумулирует большие запасы питательных веществ, поскольку ему достаточно обычного объема для регенерации небольших разрывов, происходящих в тканях. Спортсменам же при их высоких нагрузках нужна целая армия питательных веществ, чтобы реабилитировать связки, кости, мышцы. Но если нагрузки начинают превышать предел регенеративных возможностей, тогда нарушается восстановление и возникают различные проблемы, которые в целом называются перетренированностью.
Одним из проявлений такого дисбаланса является так называемый усталостный или стрессовый перелом, который возникает не в результате несчастного случая, а из-за нарастания усталости костей организма, его отказа переносить дальнейшие тяжелые нагрузки.
На ровном месте
Производители спортивного инвентаря постоянно пытаются придумать такую обувь для высокотравматичных видов спорта, которая могла бы обезопасить спортсменов от получения травм и повреждений. В результате этих разработок в фигурном катании на смену мягким ботинкам пришли жесткие высокие ботинки, призванные защищать голеностоп от возможных травм.
Однако жесткая защита голеностопа привела к тому, что при каких-то неудачных падениях теперь травмируется коленный сустав, который не защищен и принимает на себя весь объем напряжения с голеностопа. Напрашивается аналогия фигурного катания с горнолыжным спортом, который впереди планеты всей по количеству разнообразных травм. Раньше когда ботинки у лыжников были более низкими, то этот спорт лидировал именно по количеству травм голеностопа в виде переломов лодыжек, берцовых костей, разрыва связок и прочее. После того как появились высокие и жесткие ботинки, в итоге мы получили волну травм коленного сустава, разрывы крестообразных и боковых связок. Если следовать этой логике и укрепить колени, тогда из суставов начнут вылетать бедра, поскольку точка напряжения переместится выше.
Итак, высокий ботинок в фигурном катании выполняет роль защитного экзоскелета, который в большой мере снимает с голеностопа задачу держать себя самому, поэтому, когда фигурист переобувается в кроссовки или балетки, то он освобождает голеностоп от внешней защиты. Нетрудно догадаться, что, как только спортсмен в этой обуви начинает бегать кроссы, прыгать многооборотные прыжки, танцевать и прочее, он в большой степени подвергает голеностоп риску травмы, поскольку тот не всегда бывает готов к такой нагрузке. Ведь, тренируясь на льду, фигурист подсознательно фиксирует мышцами два незащищенных сустава — колено и бедро, а не голеностоп, который более всего защищен, а значит, более расслаблен. Достаточно где-то неровно поставить ногу — голова еще не успела сообразить, связки и мышцы не готовы, — в результате травма.
Таким образом, риск получить травму голеностопа на льду незначителен, скорее зоной риска являются разминочные и тренажерные залы. Тренируя многооборотные прыжки в зале на паркете или просто в коридоре на резине, фигурист испытывает большие нагрузки, чем на льду, так как резиновое или деревянное покрытие пола не позволяет сделать выезд из прыжка, заменяя его достаточно жестким приземлением. В результате все суставы, а не только голеностоп, испытывают в зале значительные нагрузки, а жесткое приземление на нескользящую поверхность способно нанести травму любому суставу. Например, в футболе уровень травм коленного сустава возрос после того, как футболисты начали использовать шипованные бутсы. Когда обувь была нешипованная, то нога при падении просто скользила по траве и связка оставалась цела, теперь же, поскольку нога в бутсе фиксированно втыкается в грунт на скорости, этот резкий рывок провоцирует переломы и разрывы крестообразных связок в коленном суставе.
Чтобы свести травмирование голеностопа к минимуму, спортсмен должен больше внимания уделять подготовке сустава к предстоящим нагрузкам. Для этого необходимо перед ОФП проводить тщательную разминку. Но проблема как раз в том, что спортсмены, как правило, разминаются перед тем как выйти на лед, но редко кто разминается перед тем, как начать заниматься хореографией и ОФП, хотя нагрузка там не меньшая.
Хождение на цыпочках
Основной совет по профилактике травматизма голеностопа заключается в использовании простых правил физической культуры. Всем известно расхожее мнение, что физкультура лечит, а спорт калечит. Чтобы этого не случилось, спортсмены не должны брезговать обычной физкультурой для подготовки тела к основным занятиям. Физкультура должна стать той основой и фундаментом, на котором нужно строить небоскреб своих спортивных достижений.
В настоящее время в сознании родителей случилась подмена понятий: если ребенок занимается спортом, то почему-то считается, что физкультура, а тем более лечебная физкультура, ему не нужна. Как правило, дети-спортсмены, в том числе и фигуристы, с раннего возраста заняты на катке, не посещают детские сады и начальные школы, в которых на уроках физкультуры или ритмики с ними позанимались бы упражнениями на укрепление стопы и голеностопа. Эти упражнения очень просты: хождение на цыпочках, на пяточках, на внутренней и внешней стороне стопы, прыжки по кочкам, удержание равновесия на различных детских площадках и прочее, что очень хорошо влияет на укрепление мышц голеностопа. Знакомство с элементарными упражнениями позволило бы использовать их в дальнейшей спортивной жизни.
Чтобы избежать неприятных травм, надо периодически уделять какое-то время гармоничному развитию и укреплению голеностопа. Прежде всего должно стать правилом выходить на любую тренировку только после разминки. Перед тем как начать интенсивно заниматься в зале ОФП, спортсмен должен 10-15 минут посвятить банальной физкультуре: легкая пробежка, разминка всех суставов от кистей рук до стоп ног. Разминать суставы можно самыми простыми способами, например на весу вращать конечности по кругу, делать сгибательно-разгибательные движения, выполнять прыжки на месте, делать массаж или самомассаж суставов, подходит любое мануальное воздействие, чтобы связки наполнились кровью, разогрелись и получили хорошее питание. Затем обязательно надо сделать растяжку, чтобы связки стали эластичными, и только после этого можно приступать к нагрузке. Этот простой алгоритм поведения поможет предотвратить многие спортивные травмы.
Спортсмен никогда не должен забывать о профилактике травм, которая позволит заранее подготовиться к нагрузкам, укрепить все мышцы и связки. Укрепление суставов можно проводить в том числе под нагрузкой, с использованием тренажеров, специальных отягощений, но эти комплексы упражнений надо проводить под руководством тренера или специалиста по ОФП.
Если заниматься профилактикой в межсоревновательный период, то следует добавить разнообразия в выполняемые упражнения, потому что так можно задействовать все группы связок, косточек, мышц. Самым лучшим способом в этом плане является плавание, потому что человек, чтобы удержать себя на воде, сам того не замечая, совершает множество разнообразных хаотичных движений, в результате чего нагружается все тело, тем более что вода уменьшает вес тела и суставы страдают от нагрузки меньше. Именно поэтому плавание так широко применяют в лечебной физкультуре. Для лучшего результата можно пойти в бассейн и поплавать в ластах, которые обеспечат вам дополнительную нагрузку как раз на голеностопный сустав. Также для профилактики хорошо бегать по пересеченной местности, так как стопа каждый раз наступает на неровную поверхность и постоянно к ней приспосабливается.
ОПОРА НА СВОДЫ
Нижний отдел конечностей — стопа и голеностоп — благодаря эволюционному процессу становления прямохождения человека сумели развиться в сложную систему. Основная функция стопы — быть рессорой. Эта функция осуществляется за счет поперечного и продольного сводов, которые амортизируют всю нагрузку тела при соприкосновении с поверхностью земли, чтобы при ходьбе все суставы и позвоночник меньше страдали.
Опора идет на передний отдел стопы и на пятку. Соответственно, сама анатомия стопы эволюционировала так, что все косточки, которые там есть, являются рессорами. Если стопа потеряла свой естественный свод, то ортопеды рекомендуют носить специальные стельки, чтобы рессорная функция не исчезала. Если же стопа плоская, то вся масса тела человека начинает жестко давить на последующие суставы — голеностоп, коленный, тазобедренный и весь позвоночник в целом, — появляются дискомфорт, боли, отеки, воспаления. Именно поэтому борьба с плоскостопием является борьбой за здоровье всего опорно-двигательного аппарата человека.
Голеностопный сустав является достаточно сложным по своему строению. Основная нагрузка в результате приходится на большеберцовую кость, рядом с которой расположена малоберцовая кость, и вместе они образуют как бы вилку. Эта вилка держит весь голеностопный сустав. Стопа соединяется с голенью косточкой, которая выполняет функции шарнира, за счет чего сустав получает гибкость движения вверх-вниз. Боковые же движения вправо-влево минимальны, потому что сбоку сустав ограничивают эти вилочки — медиальная и латеральная лодыжки, как раз наиболее подверженные травмам. От каждой из лодыжек идут связки, которые фиксируются к таранной и пяточной костям, благодаря чему сустав удерживается в правильной позиции.
С медиальной (внутренней) стороны у нас расположена более крепкая дельтовидная связка, которая расходится веером; с латеральной (внешней) стороны располагаются три связки — передняя таранная малоберцовая связка, пяточная малоберцовая связка и задняя. Они между собой не связаны, поэтому чаще травмируются, поскольку по отдельности более слабы. Из этих трех чаще всего (в 80% случаев) травмируется передняя связочка, потом средняя и, наконец, задняя.
Досье
Ткалин Артем Николаевич
Образование: РУДН, медицинский факультет, ординатура — кафедра травматологии и ортопедии РУДН, университет Бордо Сегален (Франция).
Зарубежные стажировки: Бордо (Франция), Мюнхен (Германия), Пьетра-Лигуре (Италия), Берлин (Германия). Специальность: ортопед-травматолог (эндопротезирование крупных суставов, артроскопия крупных суставов).